RDI的6个水平和24个阶段

时间：2015-01-11 12:06:20

RDI的6个水平和24个阶段

水平
 阶段
 治疗目标
 训练重点
 要点提示
 
水平Ⅰ

新手
 阶段一：情绪调谐
 1.与成人面对面的情绪分享是孩子注意力的中心；2.被成人的眼神或温柔的话语安抚；3.很容易受到成人面部表情与语调的影响。
 情感调适、建立社会参照
 引导式参与；限制语言
 
阶段二：社会参照
 1.藉着观察成人取得许可、安全感与保障(供给能量)；2.会与靠近他身边的人亲近，并且在转移注意力之前，确认他们是熟悉而安全的。
 
阶段三：分享兴奋
 1.兴奋的主要原因来自父母引进的新刺激；2.对于成人所给予将注意力转移到兴奋动作的暗示，很容易而愉快地做出反应；3.和成人积极沟通，以便获得更多的新奇与刺激。
 
阶段四：简易游戏
 1.了解并喜欢简单游戏的规则；2.藉由在活动高潮前适当时机的面对面微笑与大笑，分享对愉快结果的期待；3.在成人的指导下，于指定的时间扮演简单的角色。
 
水平Ⅱ

学徒
 阶段五：基本架构
 1.透过必要的角色扮演观察“角色时机(role timing)”，乐于学习活动规则、角色与架构；2.很高兴能在伙伴引导下，成功地扮演他的角色。
 学习共同调控
 整合训练元素；结构化限制；引入同伴
 
阶段六：变化与趣味
 1.伙伴引导的活动变换成为活动中的高潮；2.虽然快速引入各种变换活动，依然了解并喜爱活动的架构；3.依伙伴指示而做角色的互换调整以及改变动作。
 
阶段七：面对面以及互补性调谐的角色组合
 1.参与有规则性的面对面调谐的角色组合，成为活动的伙伴；2.参与有规则性的互补调谐的角色组合，成为共同调控的活动伙伴。
 
阶段八：一起动作：对称调谐的角色组合
 成功执行活动中对称角色的行动（例如奔跑、与伙伴一起倒下）。
 
水平Ⅲ

挑战者
 阶段九：共同加入变化
 1.在致力于流畅，协调的动作时，乐于与伙伴一起将新奇的变化带入活动中；2.与伙伴分享新活动中原有的与增加的部分；3.变化是在良好的沟通与谨慎的态度下完成（相对于阶段九，在之后的即兴动作阶段中，活动变化是以快速而较不谨慎的方式进行）。
 分享内在经验、想象和想法

 角色扮演、想象力游戏和对话；成人向同伴过渡
 
阶段十：流畅的过渡转换
 1.积极参与将彼此关联的数个活动，变成流畅的单一系列活动，并且乐在其中；2.将数个元素从一个活动合并到另一个活动时，所有动作仍然是协调的（例如，从跑步、到爬行、再到跳跃，从爬到懒骨头椅山、到倒在上面、再到拍打这些椅子）。
 
阶段十一：即兴动作
 1.喜欢伙伴们彼此合作，在维持动作协调的同时，持续修改规则与角色；2.在活动的恰当位置里，缺乏某些特定结构化的元素时，仍能与伙伴维持协调（例如数到三，或对动作的目的地达成协议）。
 
阶段十二：共同创造
 1.乐于创造新游戏，在这些游戏中，伙伴双方对游戏规则与主题贡献同等的心力；2.与伙伴欣然同意创造新游戏的合作精神。（这样的精神表现在透过语言与／或语言的方式，对双方共同拥有的游戏中的元素进行沟通，他们一起归类与／或同意属于他们的新游戏中共享、即兴元素的独特模式。）
 
水平Ⅳ

航行者
 阶段十三：相互注意力
 1.享受视觉及语言的情绪分享，领会某项外在刺激的共同知觉；2.可以在没有人暗示的状况下，快速将注意力从共同的刺激，转移到伙伴的脸部表情，以寻求情绪分享(而非为了获得某项物品或讯息)。
 发现分享活动的乐趣
 外在转向内在；语言工具
 
阶段十四：观点取替
 积极探索以下各项知觉的比较与对照：1.同样的东西，“你怎么看它？”2.在同样视线范围中看到不同的东西，“我从那朵云里看到一张睑，你看到什么？”3.不同的视线范围，“你在做什么？你看到了什么？”
 
阶段十五：独特的反应
 1.伙伴的独特反应成为相互注意力经验中的重点；2.了解到伙伴的情绪反应与独特的知觉，和他自己的一样有趣。
 
阶段十六：添加想像
 1.共同添加的想像元素成为相互注意力经验中的重点；2.喜爱假装的角色扮演和游戏，游戏中，每个伙伴在进行创造时，贡献同样的心力。
 
水平Ⅴ

探索者
 阶段十七：分享想法
 1.快乐是透过分享想法、意见与感觉而得来的；2.与同伴共同创造新想法与题材，来进行沟通与分享内在的世界；3.完全理解与伙伴间的假扮活动，不需外界的道具，就可以将假扮的角色与动作用在共同的角色扮演活动中；4.顺利地创造并转换假扮的角色。
 与他人进行具有想象力的互动
 互动从结构化转向想象化
 
阶段十八：令人兴奋的差异
 1.对于比较与分享不同的想法、观点与意见，展现出高度的兴趣；2.社交伙伴带入游戏与交谈中的不同想法与题材，使人际关系更加令人兴奋。
 
阶段十九：内在与外在世界
 1.能区分内在与外在的反应，并且更重视伙件的内心状态；2.认识到外在的反应并不一定能准确地代表伙伴真正的情绪状态，并且积极尝试判断伙伴的内心状态；3.了解什么是假装与欺骗，可以假装产生某种与实际情感不同的情绪；4.当伙伴假装产生某种极端的情绪时，会做出恰当的反应。
 
阶段二十：心智的重要性
 1.认识到思想、感觉与想法是经验分享的要素，并且有高度的意愿，与他人分享这些内在的状态；2.对于判断伙伴真正的想法与感觉，展现积极的兴趣。
 
水平Ⅵ

同伴
 阶段二十一：独特的自我
 为了更清楚定义独特的自我概念，乐于发现自己与他人的相同点与差异点。
 建立独特的自我认同和真正长久的友谊关系
 个别化
 
阶段二十二：团体的归属感
 1.重视自己作为特定团体成员的价值，并将其视为认同重要的一部分；2.时常参照团体成员，由此判定自己的行为是否具有增强作为团体一员所需的正面影响。
 
阶段二十三：伙伴情谊
 1.重视可以分享兴趣、活动与过去人事物的伙伴情谊；2.判定哪些行动可以增强朋友想与自己相处的渴望；3.时时参照朋友，以判别双方的友谊状态。
 
阶段二十四：历久不衰的友谊
 1.友谊主要是以抽象原则为基础；藉由过去的共同经验、信赖以及忠诚，而了解交情不深的玩伴与亲密友谊间的差别；2.对于如何获得与维持友谊有明确的了解，有令人信服的理由信任并重视朋友；3.经常参照朋友对这段友情的感觉；4.为了加强友情的联系，在互动之余，预先考虑到朋友的需要及渴望。
 

（根据史提芬・葛斯汀著，何修瑜、欧阳佩婷译《解开人际关系之谜》整理）

一般来说，介入的初期情境需要刻意制造，应把令患者分心的各种变项都删除掉，帮助患者更容易做到情感的发掘。例如，选择在一间舒服干净的治疗室里做活动，这间治疗室的窗户是关起来的，看不到外面，墙上也没有任何的装饰，这样可以把视觉与听觉上的“噪音”降到最低，因为即使是对一般人来说很简单的背景，部很容易让自闭症患者分心。同理，我们也要把小玩具，小游戏拿掉，因为这些会让患者无法专心注意到与他人互动的社交讯息。一且把这些容易支开注意力的元素都撤走之后，便容易让患者注意到重要的社交与情感交流的讯息。开始时，我们应慎选一些结构鲜明、步骤简单清楚的活动，使孩童产生动机去体验正面积极的情绪分享与刺激。换言之，初期的活动应具有明显的界线、简单的流程、功能分明的角色、清楚的开始，以及具情感意义的结尾，来达成经验分享互动。然后，逐步在这些简单的活动中加入变化，带入新鲜感。做好经验分享的互动需要非常严格的练习，一开始我们可能会看到大部分的自闭症孩子对这种活动缺乏兴趣。所以，我们需要花费大量的时间精力，让自闭症患者规律地得到只有在一段良好的感情关系里才能找到的乐趣样本。早期的密集介入方式是非常关键的，原则上应安排每周一次或两次的疗程（每次15～20个小时），同时需要父母在家中设置最少刺激因子的学习环境，每周花10～15个小时进行训练。

小结：疗法提示

提示1活动的结构化限制：太早使用玩具或以物体为主的游戏，会产生一定程度的危险性，因为玩具或物体可能会反客为主，取代搭档的角色，患者反而忘记要注意的焦点。当然，同样的东西在不同的孩子身上，会产生不同的效应。原则上，我们不希望介入孩子自己玩玩具的发展，我们要的是，孩子能够分辨出自己玩与社交互动的不同。因此，在前三个阶段的介入方法中，我们应故意把社交互动、单独玩的活动以及物体玩具分得很清楚。

提示2增加社会参照的方法：⑴尽可能减少语言回应，⑵并且要求孩子参照你的表情来获得讯息；⑶在游戏中，培养孩子的警觉性；⑷表情做得越夸张越好；⑸语言是用来加强非语言沟通的方式，而不是取代以视觉为基础的社会参照。

提示3引导式参与的六个阶段：⑴教育：向家长解释活动的目的与架构。⑵示范：为孩子示范如何成功地从事该活动。通常父母会透过单面镜，在另一个房间观察，这样孩子才不会分心，家长也不会感到焦虑。治疗师通常会把话说得很大声，让家长能了解治疗师在做任何活动时，心里在想什么。也可以把该示范活动录影起来，以供日后参考。⑶指导：详细的示范过后，治疗师会渐渐把指导孩子与活动的责任移交给父母。家长、治疗师与孩子一起做活动，治疗师提供家长活动的“架构”。活动结束后，治疗师与父母讨论他们的认知感受，并且一起检阅在家治疗课程的录影带。⑷独立：当家长已经准备好独立执行整个活动时，换成治疗师透过单面镜，在另一个房间看家长与孩子互动。这时，治疗师就会开始给他们第一个回家功课。⑸发展：家长和孩子开始发展出初步活动的变化。家长开始对自己能够在活动中产生创意的发展感到骄傲，这是家长内化本训练过程的关键步骤。⑹共同调控：家长逐步引导孩子在活动中担负起更多共同调控的责任。

提示4引导经验分享的方法： ⑴ 在家中建立最少刺激物的环境：空间大得足够让孩子从事任何大肢体动作、看不见外界、墙上没有任何装饰的房间；将视觉与听觉上的干扰减到最低；把会令孩子从社交讯息上分心的物品玩具或游戏都移除。⑵建构一个能提供安全感与可预测性的环境：随着孩子学习了解整个环境之后，逐步添加变化与新奇的事物。当孩子感到困惑时，应把复杂度再降低一点。⑶确实掌握活动与环境的主导权：直到孩子进展到第三级水平时，“引导式参与”是执行这项原则的关键。当孩子能展现共同调控与修复的能力时，才逐步让孩子加人他想要的变化与新颖的想法。⑷凸显出重要、相关的讯息：尤其在情感谐调机制开始时，使用放大、夸张的非语言沟通方式，才能让孩子立即注意到。⑸保持趣味性：赋予所有的活动意义，但对孩子的立即情绪反应不要做出过度的反应。找出适合孩子步调、配合注意力能集中的时间，以及能创造兴奋的活动。⑹教导孩子利用父母的脸部表情作为讯息来源的中心：确保孩子有足够理由来持续注意你的情绪反应，让父母的脸部表情成为活动的主要讯息来源。⑺逐步要求孩子担负起更多维系互动的责任：要求孩子运用协调与修复的沟通，让孩子学习成为能与他人互动的搭档。⑻逐步增加互动的变化：在该领域加入复杂度，当孩子的能力一步步发展时，逐步增加变化。

提示5建构经验分享活动的指导原则：⑴判断该活动的目的。⑵判断你是否真的需要一个新的活动。试着从最少的活动中维持最大的关系发展焦点。⑶活动越简单越好。确定情感谐调机制与经验分享互动的不同元素，能够清楚地被凸显出来，让孩子注意到。不要迷失于过多的动作与物品中。⑷透过情感谐调机制，发展出令孩子开心的活动高潮。⑸仔细评估活动中你打算使用的物品，确保这些物品不会令孩子分心，而忽略了互动搭档。⑹找出具有情感连结功能的物品，藉着该物品增强经验分享互动，而非使其夺去孩子的注意力焦点。例如，绳、线、球、鼓等都是相当好用的活动辅助工具。⑺使用视觉元素区隔出活动的具体界线、边缘、活动流程、角色起始的位置等。⑻使用语言作为在活动中连结情感关系的元素――歌唱、宣布、数数字、朗诵与自我表述。⑼当孩子从睑部表情中分心时，或持续不断说话干扰搭档的情绪状态时，就必须限制孩子使用语言。⑽评估活动，确认该活动具备足够的诱因――让孩子会想玩该活动。⑾根据孩子的反应来调整活动元素――复杂度、肢体动作能力、兴趣等等。⑿判断活动中，应结合“共同调控”类活动的程度。⒀有计划地发展出提高复杂度、多样化和流畅度（将该活动正常化）的选择。

提示6类化的方法：⑴提高活动的复杂度。⑵让孩子与更多不同的搭档从事活动。⑶藉由减少活动的外部结构要素，增加孩子共同调控以协调互动的需求，例如减少具体界线、听觉与视觉的提示等。⑷练习把协调破裂与修复协调视为自然而频繁发生的状况。⑸逐渐减少、到最后完全解除父母作为任何形式的互动媒介。⑹逐步增加可能夺取孩子注意力的事物，例如：放入他最爱自己玩的玩具。⑺在不同的背景环境下玩不同的活动。⑻谨慎挑选能力相当的同侪，来取代父母与能力较好的孩子作为互动搭档。

参考资料：

1. 史提芬・葛斯汀著，何修瑜、欧阳佩婷译《解开人际关系之谜》

2. 中山大学附属第三医院儿童发育行为中心编印的“自闭症训练手册（发展篇）”

3. 香港协康会编写的《人际关系发展介入法简介》

4. 中国自闭症支援网相关资源

5. 王梅，张俊芝.自闭症儿童的教育与康复训练[M].北京：华夏出版社，2007.

6. 杨晓玲，蔡逸周.解密自闭症[M].北京：华夏出版社，2007.