孤独症儿童人际关系综合干预（一）
时间：2008-05-14 09:12:04
相信很多人都有过类似的经历：在公共汽车上，看到妈妈怀里可爱的小宝贝，我们会情不自禁地对他微笑，这时宝宝会瞪着乌溜溜的黑眼珠，对我们或凝视、或迷惑、或显得不好意思，短短的瞬间，宝宝已经显示了他们人际交往的最初技能。关注他人的表情、对表情背后的意义加以探究，并作出相应的反应，这些技能看起来微不足道，似乎人人都能无师自通。但是，对于孤独症患者来说，掌握这些看似轻而易举的社会交往技能也许是其终生难以企及的。 针对孤独症患者这种最显著的缺陷――社会性功能障碍，美国临床心理学葛斯汀(Gutstein)博士根据自己多年来对孤独症儿童的研究心得和治疗经验，提出了“人际关系发展干预” (Rela・fionshipDevelopmentIntervention，RDl)。这套治疗方法虽然只是近几年来才逐渐形成了较为完善的体系，但它在实践运用中的效果却引人瞩目，值得关注。该方法着眼于孤独症儿童人际交往和适应能力的发展，强调父母的“引导式参与”，在评估儿童当前发展水平的基础上，采用系统的方法循序渐进地触发孤独症儿童产生运用社会性技能的动机，进而使其习得的技能在不同的情境中迁移，最终让患儿发展出与他人分享经验、享受交往乐趣及建立长久友谊关系的能力。葛斯汀形象地把这一过程比作舞蹈：通过训练，儿童从笨拙的初学者慢慢成长为娴熟的舞者，从而在与他人恰到好处的互动中享受到人际交往的美妙。
一、理论背景
RDI的理论基础主要来自于近年来有关儿童社会性发展和孤症核心缺陷的研究成果。
首先，葛斯汀敏锐地注意到了社交体系中的静态系统和动态系统之分。静态系统以不变的规则与结构为基础，具有高度的可预测性及清晰的目的。在静态系统中只需要遵循固定的规则，以固定的方式扮演固定的社会角色，如到商场买东西、排队买票等。此时，参与互动者把互动对象当作满足需求的手段，互动对象是谁无关紧要。只要双方按照既有规则行事，就无需不断调整互动。动态系统则不然，互动双方的行为无特定目的和规则，难以预测，具有较大的弹性，如与人聊天、和朋友聚会等。动态系统的互动参与者需要随时处理大量信息，不断关注对方的情绪、感受，并依此对自己的行为作出调整，才能维持互动。显然，人们在这两种系统中需要具备的技能是不同的，前者需要的是工具性的技能，无需情感投入，可以通过直接讲授、社交故事、行为建立与塑造等方式习得。而后者的有效运转需要经过一种独特的信息处理程序――情感协调机制(emotional coordination)，即需具备葛斯汀称之为人际交往或经验分享的能力，这才是建立真正长久人际关系的保证。由于这种技能的复杂和变化性，无法借助由社交剧本、行为训练等方式习得。
其次，葛斯汀根据发展心理学的研究成果将正常儿童人际交往技能的发展分为六个阶段，每个阶段又包含了四个层次。这六个阶段分别为：
1．调适阶段(从出生-6个月)：在这一阶段，婴儿渐渐能够在掌握互动经验的过程中，充当更加主动的参与者。
2．互动学习阶段(6个月-1岁)：此时儿童已具备了担任经验分享互动伙伴的能力。
3．即兴变化与共同创造阶段(1岁-1岁半)：此阶段儿童具有了调整自己、避免互动协调失衡的能力，开始理解即兴互动。 4．分享外部世界阶段(1岁半-2岁半)：儿童开始了解不同的人对同一事物有可能有不同的想法，进入了分享内心世界的过渡期。 5．分享内心世界阶段(2岁半-4岁)：现在儿童能分辨出人们的外部表现可能和内在的真实感受不同。同伴在他们的想象世界中成为重要的合作对象。 6．连接自己与他人阶段(4岁以后)：儿童习得了与他人互动的基本技能，初步具有了心理理论能力，开始建构独特的自我概念，对同伴情谊和所属团体产生极大的兴趣。 对一般儿童来说，在以上的发展阶段中，通过与父母及他人的频繁互动，就能在内在机制的基础上自发习得工具性技能和人际交往技能，而无需成人有意识地专门教导。对孤独症患者的研究则发现，内在心理发展机制(如心理理论能力)上的特殊损害是造成他们一系列社会交往和语言障碍的主要因素，这种损害尤其表现在他们人际交往技能的习得上。通常的孤独症患者仍有可能学会不同的社会行为，但他们的社交技能只会停留在工具性层面，局限于满足自己的基本需求。即使能力发展较好的孤独症个体也无法在动态系统内运作，以了解经验分享的美好。现有的临床干预方法一般教会孤独症患者的都是工具性的社交技巧，无法帮助他们培养互动必需的情感协调机制。所以，他们学会的是极度不平衡的社交技巧，他们并未了解需要与他人互动的原因是什么，无法真正融入社会互动，他们可能达到的只是“演出”人生，而非“享受”人生。 基于以上的理论认识，葛斯汀博士提出了孤独症症候群患者任人际关系发展上的六项共同缺陷：情感参照能力、社会性调适昵力、陈述性语言、灵活的思维方式、社交信息处理、前瞻和回顾能力。在此基础上，针对孤独症患者的这些核心缺陷及参考正常儿童人际关系技能的发展模式，他们经过近二十年的探索，发展出了系统的人际关系发展训练课程――RDI。 二、训练模式 RDI的目标在于，通过训练使患者在社交与非社交的问题解决领域都具有适应性和灵活性，能与他人建立长久、真正的友谊，认识到独特的自我，从而为他们拥有自信而独立的人生奠定基础。
(一)RDI的步骤
RDI的重点在于人际交往技能的培养，遵循由个别到全貌、由细节而总体的治疗原则，每一步都强调指导孩子进行符合其发展阶段的活动。通常接案后可分为以下几个治疗训练阶段：仔细评估、列出儿童适宜的发展目标、教育家长与儿童周围的其他成人、准备训练环境、规划充分的治疗时间、将经验分享的障碍减到最少、建构简单适宜的活动、逐渐将治疗指导权由治疗师转向家长、逐渐把控制互动的责任由成人转向与儿童互动的同伴、帮儿童选择适当的同伴、逐渐在活动中加入更多的元素，使其更加符合自然生活环境。 (二)RDI的评估 评估在RDI的实施中是非常重要的一环，评估的目的在于全面了解患儿的发展状况，分析治疗中可能出现的障碍与诱因，制订明确的短期治疗目标，规划训练时间表。
具体的评估内容包括：
1．初次接触患儿时，运用孤独症诊断访谈量表修订版和孤独症诊断观察量表，对患儿作仔细的评量，确定其在社会交互作用、语言及交流、兴趣与行为缺陷，一些特殊能力或天赋上的具体特征；并对患儿的语言、认知、知觉、动作、注意力和情绪调控等方面的发展情况作出评估。
2．人际关系发展即经验分享能力的评估(Relational Develop-merit Assessement，RDA)。RDA是开展人际关系发展干预治疗的基础和重点。评估过程包括，观察家长提供的患儿在日常生活中与他人互动的录像带、运用依据正常儿童人际交往技能发展阶段制订的专门评量工具(表6-1)，对父母与其他相关人士进行访谈、在结构化情景中对患儿与他人的互动进行现场观察并对观察录像加以进一步分析。随后在所收集资料的基础上，判断患儿的人际交往能力处于前述儿童人际交往技能发展6个阶段中的哪一段，以明确列出患儿的治疗目标，制订有针对性的训练方案。在治疗训练开始后，还需要定期重复评估活动，以了解治疗效果和及时调整训练方案。
表6-1 人际关系发展评估中的范例项目(一至三级)
1
2
3
4
第一级
01与社交搭档分享喜悦的时间多于独自游戏
02容易受到他人兴奋快乐的情绪感染
03能够被大人以眼神或言语安抚
04注意社交搭档的面部表情，并作出重视对方的反应
05判断大人或搭档对自己行为举止的反应
06在社交情境中，经常性地“扫描”观察别人的举动
07当她／他想要继续一项好玩的活动时，能够清楚地用积极邀请的方式让你知道
08不论游戏的性质，总是邀请人加入一起玩
09当社交搭档引入新活动时，总是能积极参与
10主动表现出能够取悦社交搭档的行为
第二级
11不用他人提醒，能主动与他人打招呼、说再见
12喜欢学习别人教他新游戏的规则或新活动的角色
13仔细观察学习一个活动的规则及其应扮演的角色
14确认自己对游戏的玩法认知与搭档一样
15即使还有其他有趣的活动可以玩，还是不会忽略自己的社交搭档，持续专注于搭档身上
16花许多时间观察其他孩子，判断如何与他们有更佳的互动
17适当地扮演活动中的角色，并于适当的时机作适当的反应，例如，玩接球游戏或玩“老师说”的游戏时
18从与搭档的互动中获得乐趣
19观察搭档是否也享受互动的乐趣
20享受搭档在互动中加入新的变化
第三级
21行走时，确保自己没有走得太快或太慢。调整自己的步伐，保持自己与你并肩行走的状态
22当她／他对自己在游戏中的角色感到混淆时，会适当地沟通以搞清自己的角色
23游戏进行间，与伙伴共同修改游戏玩法也能乐在其中
24改变游戏规则前，谨慎询问搭档的意愿
25如果有任何举动让搭档感到混淆或困扰，能立即停止并修正该举止
26改变活动前，确定搭档也同意
27当你试着沟通时，她／他会仔细倾听，确保自己能正确了解你想要传达的信息
28当她／他想要的与他人不同时，会试着妥协，并且采取行动，预化解冲突
29与他人合作，创造出每个人都能融人其中的新游戏
30仔细确保自己与社交搭档的行为是同步而协调的
注：1．经常发生 2．有时发生 3．刚开始发生 4．尚未发生
(摘自StevenE．Gutstein著，何修瑜，欧阳佩婷译《解开人际关系之谜》)
(三)RDI课程的内容
对应于前述一般儿童人际交往技能发展的六个阶段，完整的RDI课程也分为相互衔接的6个级别，葛斯汀将其形象地依次冠名为“新手”、“学徒”、“挑战者”、“旅行者”、“探险家”和“伙伴”6级，每一级涵盖层层递进的4个阶段，共有24个阶段。各部分都由着重点不同的许多游戏组成。随着阶段的提升，游戏所需的技巧数量及复杂度也成倍增加。其中第一级至第三级主要针对年幼患儿，第四级到第六级适合对年长患儿和成人进行训练，本节将主要介绍一至三级的训练内容。需要注意的是，在RDI中所选用的游戏并非固定不变的，训练者可以根据每一阶段的目标，变化游戏的形式，或在日常生活中，随时抓住契机，创造符合本阶段目标的游戏情境。
1．第一级活动训练的重点是情感调适第一阶段是让训练者的面部和手势成为孩子的注意中心，此阶段应选用强调刺激与乐趣的活动，以帮助孩子在尽可能少的外界提示或协助下，就能将注意力放到训练者的身上。具体的游戏形式很多，如说话的时候，先压低音量，然后逐渐大声，再变回小声；把袜子放在头上当成帽子；在句子中故意加入一个无意义的声音等等。
第二阶段注重孩子社会参照能力的训练，即在专注于目前活动的同时，也能对周遭环境的变化有所注意。“一、二、三，木头人”的游戏常用于本阶段。游戏过程大致如下：在孩子正在做某件事，或对训练者不在意时，对他进行“偷袭：(如搔痒、罩住眼睛等)。预先订好的活动规则是，在偷袭中，若孩子把眼光定在前来偷袭的人身上，这个人就必须定住不动，并作出滑稽的表情或发出好玩的声音来逗乐孩子。接着，训练者退到一定距离后，准备再次偷袭。
在孩子建立起注意力和参照力后，第三阶段的目标是建立起训练者和孩子之间的伙伴关系，重点在于社会互动中调适能力的培养。训练者的工作要由“主导”变为“引导”，孩子需要主动参照训练者的言行举止，来决定下一步该做什么，此阶段中视觉上的情绪分享成为主要的沟通渠道。本阶段的游戏之一“助手游戏”大致如下：准备一组积木，训练者向孩子解释要用积木盖房子，孩子的任务是提供材料。开始后，每当训练者需要积木的时候，就请求孩子给一块特定的积木，在此过程中，训练者一定要大叙述出自己的行动，包括是如何决定的、为什么需要某块积木、何时动作慢而仔细等等。房子造好后，宣布完成，并替房子照相。游戏中训练者要注意让孩子感到是一起合作，而非仅是听从训练者的指示。
第四阶段孩子将首次体验与社交同伴一同活动的新鲜感。。在“停下来、走”游戏中，训练者同孩子站在一起，握住孩子的手。训练者说“走”，开始两人肩并肩行走，直到训练者说“停”，然后静静站住约30秒，让孩子有时间用视觉参照训练者。孩子熟练游戏后，训练者可不说话，让孩子无需语言提示就可和训练者一起行走或停止。游戏中行走的节奏和形式可随孩子的熟练程度和兴趣进行变化，以增加乐趣。
2．第二级活动将第一级中不同的训练元素进行了整合，并开始引入经过仔细选择的、成熟阶段类似的同伴，孩子开始学习如何在游戏中成为伙伴与共同调控者。本阶段的活动都是可预测的，并且具有高度组织化的结构、清楚的限制与明确的界限。
第五阶段旨在让孩子关注到人际关系中的变化，并能依此协调自己的行动。如“撞车变奏曲”游戏：训练者与孩子各拿辆玩具汽车，训练者以不同的速度操作汽车，在训练者指导下，孩子也需作出相应变化，才能使两辆车成功相撞。通过此阶段，孩子将学会享受并喜爱各种程度的改变。
第六阶段是转化阶段，即增加了活动类型的变化，而不再只停留在单一活动的变化上。如其中的“角色逆转游戏”，训练者和孩子分别扮演妈妈和爸爸，并假装有一个孩子。场景是全家一起吃早餐，同时讨论当天的计划，早餐桌上放着“公文包”。早餐后，爸爸宣布到上班的时候了，此时，小孩拿起“公文包”，侧装出门上班了，妈妈到婴儿床去睡觉，爸爸则系上围裙洗碗。
第七阶段孩子将更多地学习在真实生活与复杂的互动中，如何能与他人同步化，成为负责任的同伴。此阶段仍可采用一些角色扮演游戏，让一两名孩子参加。还可运用“对话、问问题”的方式让孩子们进行双向互动。
第八阶段被称为“双人游戏”阶段，程度近似的同伴被更频繁地引入游戏中。此时，孩子需在同伴关系、主动协调、规则、角色、社交流畅性等方面负起更多的责任。在开始时，可以为孩子们选用先前与训练者一起进行并已熟练掌握的游戏，接下来安排需要同伴之间保持联系的非语言性活动，如向同伴要求所需的积木等。此后进行语言游戏，让孩子了解在对话中保持同伴好奇性的重要性。最后进行需要小组合作的“球网”游戏等。
3．第三级的活动重点在于分享内在经验、想象和想法角色扮演、想象力游戏和对话是此阶段的关键部分，同时也融人自我认同、团队精神、家人及长久的友谊关系。此阶段，成人逐渐转移至孩子注意力的边缘，即从成人―孩子互动过渡到孩子―孩子互动。
经过第八阶段的准备，孩子在第九阶段正式成为互动的同伴，他们将学习在各种不同的活动中协调行动。如共同将物品搬至不同的地点、面对黑暗、克服障碍、相互鼓励以达成目标等，其中也加入了练习以“自言自语”形式进行自我指导的技巧，并进而学习反省和做计划。
进入第十阶段，孩子们开始感受共同参与创造性活动的乐趣。如创作简单的旋律和歌曲，为游戏创作剧本，以语言、角色扮演、建筑等为媒介练习创作，让孩子们在享受共同创作乐趣的同时体验自豪感。
第十一阶段更进一层，强调社交过程中的即兴创作，以帮助孩子们学习灵活的思考及迅速的适应力。具体的练习形式可以多种多样，即兴创作韵律、音乐、歌曲、动作、规则、活动、笑话等等。
在第十二阶段，孩子们将为“解读”和“传达”情绪表情、肢体语言作准备，并学着理解自己的感受及如何面对失败。本阶段采用情绪游戏、非语言沟通游戏、传话、对话、参与游戏等多种形式促进孩子成为社交中真正的同伴。
4．第四级与前三级训练不同在训练中，互动活动的主题开始从外在的物体或人物的外部行为，转移到了更为关注内在的“私人”经验，及促使孩子探究他人的知觉、想法与感情，发现分享活动的乐趣上。此后语言将成为经验分享的主要工具。第四级中四个阶段的主要训练重点分别为：寻求情绪分享的共同注意能力、观点选择能力、对他人独特知觉和情绪反应的了解能力及想象能力。
5．第五级的活动设计将互动从结构化的限制中解放出来孩子们可以将想象力展现在不熟悉或不存在的物体或事件上，而不是仅将其附着在熟悉的物体或事件上。此阶段的目标是，除了自己以外，孩子无需其他道具，就能在环境中，与他人进行具有想象力的互动
6．第六级与其他级不同，活动设计因人而异，每个人都有其独特的进展方式此时专业训练人员或父母的角色已不再是老师，而变成顾问或向导，作用在于帮助患儿了解自己有哪些与他人不同的特点，学习建立独特的自我认同。葛斯汀指出，第六级要达到的目标并不只与孤独症有关，实际上对正常发展的个人来讲也不是无需努力、自然发展的，我们每个人在成长之路上也都曾经历过企图发现自我、如何融人周遭世界的心路历程，只有经过了这一阶段，我们才具有了建立真正长久友谊关系的能力。
