儿童广泛性发育障碍

时间：2008-06-03 10:59:20

        1943年Kanner．最早报告孤独症之后，由于起病年龄之早、症状之奇特、预后之严重而引起学者们的广泛关注，开展了多领域的研究。现将有关广泛发育障碍的概念、分类、缺陷本质等方面研究进展综述如下。

一、广泛发育障碍(PPD)的概念与分类

1．概念

中国精神障碍分类与诊断标准(第三版)中，PPD是指一组起病于婴幼儿期的全面精神障碍，主要为人际交往和沟通模式的异常，如言语和非言语交流障碍，兴趣与活动内容局限、刻板、重复。症状常在5岁以内已很明显，以后可有缓慢的改善。

2．分类

在美国疾病诊断统计手册(第Ⅳ版)(DSM-Ⅳ)中，PPD包括五个诊断类型：即孤独症、Rett障碍、儿童瓦解性障碍、Asperger氏障碍及其他未分类的广泛发育障碍(PPD-NOS)(包括非典型孤独症)。国际疾病分类手册第十版(ICD-10)中，

PPD包括八个诊断类型：即童年孤独症、不典型孤独症、Rett氏综合征、其它童年瓦解性障碍、多动障碍伴发精神发育迟滞与刻板动作、Asperger综合征、其它弥漫性发育障碍、弥漫性发育障碍，未特定。CCMD-Ⅲ中，PPD包括6 个诊断类型：即儿童孤独症、不典型孤独症、Rett综合征、童年瓦解性精神障碍、Asperger综合征、其它或未分类的

PPD。三种诊断标准与分类的本质无多大差异，且均认为孤独症是最典型的广泛发育障碍。

3．PPD亚型的特征

现依据DSM-Ⅳ分类将各亚型的特征分别讨论：

(1)Rett氏障碍：1998年国际工作组制定了Rett氏障碍的诊断标准，只见于女孩，起初有一正常的发育期，5月～4岁时，头部甥长减慢，随即获得的目的性手部技能丧失，出献无目的刻板、重复动作，2～3岁时社会化技能、语言表达、重复语言恶化，以及运动失调及运动不能，步态不稳、僵直、呼吸失功能等。Rett障碍患病率为1/1～1．5万女性，预后差。遗传研究证实此障碍为X 连锁性基因突变伴男性半对致病基因死亡，共基因突变位于Xq28，约1/3突变基因为MeCP2，但基因缺失导致Rett氏障碍的机制仍不清楚。

(2)儿童瓦解性障碍(CDD)：1930年Heller称它为婴儿痴呆，儿童有2―4年的正常发育期，〖JP3〗随后社交、言语、生活技能迅速衰退，甚至丧失，有些患者伴有代谢性脑白质病和Schilder氏病。Volkmar〖JP〗与Rutter(1995)依据DSM-Ⅳ诊断标准，将26例CDD 患者与孤独症对比，结果，CDD的平均发病年龄为36月，两组无性别差异，但CDD组表现更多的缄默症状和IQ<40，说明发病年龄具有重要的鉴别价值，但其患病率较孤独症低。

(3)孤独症、Asperger障碍(ASP)和其它未分类的PPD(包括非典型孤独症)：DSM-Ⅳ的PPD试用标准对1000个病例进行了研究，其中有163例符合PPD诊断；但不符合孤独症的诊断标准。另有38例给了其它或未分类的广泛发育障碍或不典型孤独症的诊断，给出这种诊断是因为没有足够的信息诊断PPD，但又存在孤独样症状。Asperg-er氏障碍的症状与所谓的高功能孤独症或孤独症谱系障碍很相似，很多年少的Asperger患者有正常的语言发育，但社会交往时，面部表情、音韵、社交特征是缺陷的，缺乏眼睛对视。如果是高智商，他们也许对一、二件事情非常感兴趣，如天文学、地理等，甚至能成功的运用这些知识。另外，Asperg-er氏患者还表现为运动迟缓、动作笨拙。认知发育基本正常，自助技能与适应行为无明显异常。非典型孤独症的症状多见于30月以后，表现为非典型的或近似的孤独症症状。有两个研究对比了高功能孤独症(HFA)与ASP，结果在运动受损、笨拙方面无明显差异。认知方面，与HFA组相比，ASP组有较好的言语得分和较差的操作得分，Eisenma -jer等(1996)应用Logistic回归分析，在家系和发育变量中，只有语言迟缓能预测诊断，Asperger组较孤独症组有明显高的言语心理年龄。Hahoney等(1998)也进一步研究证实孤独症与Asperger氏障碍间的鉴别无困难，但对非典型孤独症的鉴别难度较大。另外，一些专家试图对PPD的本质有新的认识，但并不理想。Wing(1997)依据人际交往、沟通、创造力和行为方面，建议把PPD分成三个亚型，即躲避型(aloof) 或主动回避型；被动型(passive)，接受交往但不主动；奇特主动型(active but odd)，接受人际交往方式奇特、古怪。尽管临床医师能可*地把孤独症与非孤独症病例分到三个亚型中，但亚型主要与IQ有关。低功能者多数分为躲避型，高功能者多为奇特主动型，被动型介于二者之间。研究Wing系统分类的其他观察者对此并不感兴趣。

二、发病率

在过去30年中，有20个流行学的研究，Fom-bonne等计算了所有研究，估计孤独症平均发病率为4．8/万，或约为1/2000。不过有几篇报道其发病率较高，约为1/250。报道发病率差异之所以大，可能与筛查方法、诊断工具、诊断标准不同有关。一个跨国研究包括三个国家即法国、日本、挪威等使用严格的lCD-10研究用的诊断标准。结果法国组报道孤独症的发病率为 1／2000。若孤独症与其它PPD一起则为1／600；挪威组报道发病率为1／2000；相反，日本组报道约为1／500。但50％多的样本IQ＞ 85，这提示日本人群中有更多的类似于高功能的孤独症患者。一个谨慎的解释是，报道发病率较高者是因为非典型孤独症、Asperger障碍和PPD- NOS的所占比例较高所致。保守的估计，孤独症的发病率约为1／2000，加上Asperger障碍为1／1000。

三、评定量表

最受欢迎的两个评定量表为儿童孤独症评定量表(CARS)与孤独症行为调查表 (ABC)，两者均有较高的信度。有人提出，CARS能较准确地确定是否是孤独症，这优于ABC，不过CARS评定来自于直接观察，而ABC来自于父母填写。过去十年中又出版两个新的问卷，即ADI-R和ADOS。ADI-R是一标准化的观察问卷，适用于PPD的诊断，组成的条目包括上学情况、治疗史、家庭史、社交技巧、交往与游戏、受限的重复行为问题、一般行为问题。每个问题评分0-3分，0分提示正常，3分极其严重，ADI-R的信度与效度可*，用于孤独症的三个类型的诊断。ADOS是一标准化用于观察孤独症社交行为的草案。由一系列格式化和半格式化的“评论”(Presses)组成，包括人际交往、特异性靶行为。评定者间的信度是好的，因此发展为一诊断系统。CARS量表对筛查来说是最好的工具，易学易懂，有较好的信度，敏感度高，有利于识别孤独症。就研究来说，只有AID-R和ADOS是合适的，优点是提供了详细的问题，包括社交、语言、人际关系。且有数字诊断系统，包括DSM-Ⅳ的每一个诊断类型，但评定者需经过严格训练。

四、孤独症与社会交往问题

在过去二十年中，我们已经了解到，孤独症儿童在头二年有正常的社交与情感交往发育。新生儿来到世上，有其天生的行为，即最大程度地增加与看护者的关系，Szajnberg等(1989)描述了婴儿情感表达与母亲的反应，当母亲使用夸张的音调、体语、姿势、面部表情，向婴儿显示母爱时，她们的婴儿知道用自己的非言语交往行为进行反应，2―4月的婴儿中有30%的人能自发地追踪母亲的视线， 14月的儿童都会如此。Baron-Cohen等(1993)、Sigman与Capps(1997)报道，孤独症患儿不能做出典型的非言语社会交往。孤独症儿童能接近他们的母亲，也试图与母亲接近，但他们不能对表情、手势、非言语的情绪认知作出反应，不能用眼睛对视讲话者。即使语言发展，也不会聊天，不能有效平等的交换意见。简单地说，孤独症患儿不能表现出接合注意(joint attention)，不能发展头脑理论(theory ofmind)。接合注意的发育先于语言发育，涉及三方面注意的协调，即婴儿、另一个人与物体或事件。“头脑理论”狭义上讲是指能理解自己的思维，能通过阅读社交信息和听到什么而做出相应反应。所有孤独症患儿均缺乏头脑理论，甚至有正常智力和语言的患儿也不知道人际交往中的社交规则，不能正确地应用动作，理解他人的意图，也不能对非言语信息做出迅速的反应。即孤独症患者缺乏社交学问，不能形成前后联系的社交意图，不能自发地扮演游戏角色及理解用意。头脑理论的缺乏并非孤独症所特有，有些听力障碍或Down氏综合症的患儿也存在，但孤独症儿童与二者的区别也许是后二者不出现接合注意的缺乏。 Minshew等(1997)应用神经心理学将33例智力正常的孤独症患者与正常对照组进行了研究，发现孤独症患者在注意力、简单记忆力、简单语言、视一空间方面是较完整的，他们受损的是运动技巧、复杂记忆、复杂语言和推理(reasoning)。执行功能(executive function，EF)受损是大脑额叶受损所致。EF的定义是保持解决问题的能力以达到未来目的，包括激发目的能力、计划行动达到目的、维持记忆过程。有人报道在孤独症中有较高的特异性EF缺陷，如认知灵活性受损、转换认知观念受损。Pennington和Ozonoff(1996)提出，EF缺陷可能是“头脑理论” (theory of mind)缺陷的基础。

五、广泛发育障碍是一谱系障碍

孤独症可能是几种分离的遗传障碍伴部分重迭的表现型，孤独症谱系模式是指那些社交受损的个体，其行为、兴趣、社交活动的功能减退或丧失。近来的一个研究，应用“社会交往”作为谱系变量，使用ADI-R和ADOS作为评定工具，因子分析提取三因子，症状涉及三个方面，即情感、接合注意和头脑理论。情感交流代表了儿童行为特征，在与他人交往时，使用面部表情、手势、言语和身体语言来表示行为和倾向。广义上讲，头脑理论代表了“社交技巧”。严重的孤独症儿童在此三个方面有中度到重度的异常，Asperger障碍与PPD-NOS患者情感交流因子的得分较接合注意或头脑理论高，主要为头脑理论损害的患者最少。尽管这些结论令人兴奋，但研究尚处于初级阶段，需要重复及进一步研究。

总之，广泛发育障碍是一种谱系障碍，国内外的分类基本相似，认为孤独症是最典型的广泛发育障碍。患病率约为1/2000。孤独症与Asperger综合征二者共同的患病率为1/1000。目前已有一些量表适用于PPD的研究及临床的评定。孤独症缺陷的本质是社会交往困难、接合注意障碍、与不能发展头脑理论。