（一）、 | 从不 | 很少 | 有时 | 常常 | 总是 |
1. 特别爱玩会旋转的凳椅或游乐设施，而不会晕 | 5 | 4 | 3 | 2 | 1 |
2. 喜欢旋转或绕圈子跑，而不晕不累 | 5 | 4 | 3 | 2 | 1 |
3. 虽看到了仍然碰撞桌椅、旁人、柱子、门墙 | 5 | 4 | 3 | 2 | 1 |
4. 行动、吃饭、敲鼓、画画时双手协调不良，常常忘了另一边 | 5 | 4 | 3 | 2 | 1 |
5. 手脚笨拙，容易跌倒，拉他时仍显得笨重 | 5 | 4 | 3 | 2 | 1 |
6. 俯卧地板和床上，头、颈、胸无法抬高 | 5 | 4 | 3 | 2 | 1 |
7. 爬上爬下，跑进跑出，不听劝阻 | 5 | 4 | 3 | 2 | 1 |
8. 不安地乱动，东摸西扯，不听劝阻，处罚无效 | 5 | 4 | 3 | 2 | 1 |
9. 喜欢惹人、捣蛋、恶作剧 | 5 | 4 | 3 | 2 | 1 |
10. 经常自言自语，重复别人的话，并且喜欢背诵广告语言 | 5 | 4 | 3 | 2 | 1 |
11. 表面左撇子，其实左右手都用，而且无固定使用哪只手 | 5 | 4 | 3 | 2 | 1 |
12. 分不清左右方向，鞋子衣服常常穿反 | 5 | 4 | 3 | 2 | 1 |
13. 对陌生地方的电梯或楼梯，不敢坐或动作缓慢 | 5 | 4 | 3 | 2 | 1 |
14. 组织力不佳，经常弄乱东西，不喜欢整理自己的环境 | 5 | 4 | 3 | 2 | 1 |
（二）、 |
15. 对亲人特别暴躁，强词夺理，到陌生环境则害怕 | 5 | 4 | 3 | 2 | 1 |
16. 害怕到新场合，常常不久便要求离开 | 5 | 4 | 3 | 2 | 1 |
17. 偏食、挑食，不吃青菜或软皮 | 5 | 4 | 3 | 2 | 1 |
18. 害羞、不安、喜欢孤独，不爱和别人玩 | 5 | 4 | 3 | 2 | 1 |
19. 容易粘妈妈或固定某个人，不喜欢陌生环境喜欢被搂抱 | 5 | 4 | 3 | 2 | 1 |
20. 看电视或听故事，容易大受感动，大叫或大笑，害怕恐怖镜头 | 5 | 4 | 3 | 2 | 1 |
21. 严重怕黑，不喜欢在空屋，到处要人陪 | 5 | 4 | 3 | 2 | 1 |
22. 早上懒床，晚上睡不着，上学前常拒绝到学校，放学后又不想回家 | 5 | 4 | 3 | 2 | 1 |
23. 容易生小病，并生病后不想上学，常常没有原因拒绝上学 | 5 | 4 | 3 | 2 | 1 |
24. 常吸吮手指或咬指甲，不喜欢别人帮忙剪指甲 | 5 | 4 | 3 | 2 | 1 |
25. 换床睡不着，不能换被或睡衣，出外常担心睡眠问题 | 5 | 4 | 3 | 2 | 1 |
26. 独占性强，别人碰他的东西，常会无缘无故发脾气 | 5 | 4 | 3 | 2 | 1 |
27. 不喜欢和别人谈天，不喜欢和别人玩碰触游戏，视洗脸和洗澡为痛苦 | 5 | 4 | 3 | 2 | 1 |
28. 过分保护自己的东西，尤其讨厌别人由后面接近他 | 5 | 4 | 3 | 2 | 1 |
|
| 从不 | 很少 | 有时 | 常常 | 总是 |
29. 怕玩沙土、水，有洁癖倾向 | 5 | 4 | 3 | 2 | 1 |
30. 不喜欢直接视觉接触，常必须用手来表达其需要 | 5 | 4 | 3 | 2 | 1 |
31. 对危险和疼痛反应迟钝或反应过于激烈 | 5 | 4 | 3 | 2 | 1 |
32. 听而不见，过分安静，表情冷漠又无故嬉笑 | 5 | 4 | 3 | 2 | 1 |
33. 过度安静或坚持奇怪玩法 | 5 | 4 | 3 | 2 | 1 |
34. 喜欢咬人，并且常咬固定的友伴，并无故碰坏东西 | 5 | 4 | 3 | 2 | 1 |
35. 内向、软弱，爱哭又常会触摸生殖器官 | 5 | 4 | 3 | 2 | 1 |
（三）、 |
36. 穿脱衣裤、纽扣、拉链、系鞋带动作缓慢、笨拙 | 5 | 4 | 3 | 2 | 1 |
37. 顽固、偏执、不合群，孤僻 | 5 | 4 | 3 | 2 | 1 |
38. 吃饭时常掉饭粒，口水控制不住 | 5 | 4 | 3 | 2 | 1 |
39. 语言不清，发音不佳，语言能力发展缓慢 | 5 | 4 | 3 | 2 | 1 |
| 懒惰、行动慢，作事没有效率 |
5 | 4 | 3 | 2 | 1 |
41. 不喜欢翻跟斗、打滚、爬高 | 5 | 4 | 3 | 2 | 1 |
42. 上幼儿园，仍不会洗手、擦脸、剪纸及自己擦屁股 | 5 | 4 | 3 | 2 | 1 |
43. 上幼儿园（大、中班）仍无法用筷子，不会拿笔、攀高或荡秋千 | 5 | 4 | 3 | 2 | 1 |
44. 对小伤特别敏感，依赖他人过度照料 | 5 | 4 | 3 | 2 | 1 |
45. 不善于玩积木、组合东西、排队、投球 | 5 | 4 | 3 | 2 | 1 |
46. 怕爬高，拒走平衡木 | 5 | 4 | 3 | 2 | 1 |
47. 到新的陌生环境很容易迷失方向 | 5 | 4 | 3 | 2 | 1 |
（四） |
48. 看来有正常智慧，但学习阅读或做算数特别困难 | 5 | 4 | 3 | 2 | 1 |
49. 阅读常跳字，抄写常漏行，写字笔划常颠倒 | 5 | 4 | 3 | 2 | 1 |
50. 不专心，坐不住，上课常左右看 | 5 | 4 | 3 | 2 | 1 |
51. 用蜡笔着色或用笔写字也写不好，写字慢而常超出格子外 | 5 | 4 | 3 | 2 | 1 |
52. 看书容易眼酸，特别害怕数学 | 5 | 4 | 3 | 2 | 1 |
53. 认字能力虽好，却不知其意义，而且无法组成较常的语句 | 5 | 4 | 3 | 2 | 1 |
54. 混淆背景中的特殊圆形，不易看出或认出 | 5 | 4 | 3 | 2 | 1 |
55. 对老师的要求及作业无法有效完成，常有严重挫折 | 5 | 4 | 3 | 2 | 1 |
（五）、 |
56. 对使用工具能力差，对劳作或家事均做不好 | 5 | 4 | 3 | 2 | 1 |
57. 自己的桌子或周围无法保持干净，收拾上很困难 | 5 | 4 | 3 | 2 | 1 |
58. 对事情的反应过强，无法控制情绪，容易消极 | 5 | 4 | 3 | 2 | 1 |
评定结果： | 原始分 | 标准分 | |
1. 前庭失衡 | | | |
2. 触觉过分防御 | | | |
3. 本体感失调 | | | |
4. 学习能力发展不足 | | | |
5. 大年龄的特殊问题 | | | |
感觉统合综合评定： | 属感觉统合 | 度失调 | |
